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Text File  |  1991-04-22  |  4KB  |  128 lines
  1. /*West Virginia Living Will Para. 
  2.  
  3. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH WEST VIRGINIA
  4. NATURAL DEATH ACT,    16-30-3
  5.  
  6.  
  7.              DECLARATION OF @001
  8.  
  9.  
  10.  
  11.     Declaration made this __________ day of ________________
  12. 19________. I, @001, being of sound mind, willfully and 
  13. voluntarily make known my desires that my dying shall not be 
  14. artificially prolonged under the circumstances set forth below, 
  15. do declare:
  16.  
  17.  
  18.     If at any time I should have an incurable injury,
  19. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  20. two physicians who have personally examined me, one of whom
  21. is my attending physician, and the physicians have
  22. determined that my death will occur whether or not life-
  23. sustaining procedures are utilized and where the application
  24. of life-sustaining procedures would serve only to artificially
  25. prolong the dying process, I direct that such procedures be
  26. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die
  27. naturally with only the administration of nutrition, medication
  28. or the performance of any medical procedure deemed necessary to
  29. provide me with comfort, care or to alleviate pain.
  30.  
  31.  
  32.     In the absence of my ability to give directions
  33. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  34. my intention that this declaration shall be honored by my
  35. family and physicians as the final expression of my legal right
  36. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  37. consequences from such refusal.
  38.  
  39.  
  40.     I understand the full import of this declaration and
  41. I am emotionally and mentally competent to make this 
  42. declaration.
  43.  
  44.  
  45.  
  46.            ________________________________________
  47.     Signature- @001
  48.  
  49.  
  50.  Address: @002
  51.           @003
  52.  
  53.  
  54.  
  55.     I did not sign the declarant's signature above for 
  56. or at the direction of the declarant. I am at least eighteen 
  57. years of age and am not related to the declarant by blood or 
  58. marriage, entitled to any portion of the estate of the declarant 
  59. according to the laws of intestate succession of the State of 
  60. West Virginia, or to the best of my knowledge under any will of 
  61. declarant or codicil thereto, or directly financially responsible
  62. for declarant's medical care. I am not the declarant's attending
  63. physician, an employee of the attending physician, nor an 
  64. employee of the health facility in which the declarant is a
  65. patient.
  66.  
  67.  
  68.  
  69.  
  70.  
  71.  
  72.         ________________________________________________
  73.         Witness
  74.  
  75.  
  76.  
  77.  
  78.  
  79.         ________________________________________________
  80.         Witness
  81.  
  82.  
  83.  
  84. STATE OF ________________________
  85.  
  86.  
  87. COUNTY OF _______________________
  88.  
  89.  
  90.     This day personally appeared before me, the undersigned
  91. authority, a Notary Public in and for ______________ County,
  92. ___________________________State, ______________________________
  93. _______________________________(Witnesses) who, being first being
  94. duly sworn, say that they are the subscribing witnesses to the
  95. declaration of @001, the declarant, signed, sealed and 
  96. published and declared the same as and for his declaration, in 
  97. the presence of both these affiants; and that these affiants, at
  98. the request of said declarant, in the presence of each other, and
  99. in the presence of said declarant, all present at the same time,
  100. signed their names as attesting witnesses to said declaration.
  101.  
  102.  
  103.     Affiants further say that this affidavit is made at the
  104. request of @001, declarant, and in his presence, and that @001
  105. at the time the declaration was executed, in the opinion of the
  106. affiants, of sound mind and memory, and over the age of eighteen
  107. years.
  108.  
  109.  
  110.     Taken, subscribed and sworn to before me by ____________
  111.  
  112.  
  113. ___________ (witness) and ____________________________ (witness)
  114.  
  115.  
  116. this _______ day of __________________________________, 19_____.
  117.  
  118.  
  119.  
  120. My commission expires: __________________
  121.  
  122.  
  123.  
  124.  
  125.  
  126.  
  127.                              ___________________________________
  128.                              Notary Public